初診遠隔診療(初診オンライン診療)「遠隔診療を受ける方へのご案内」を確認のうえ、必要事項を入力し、送信してください。

遠隔診療を受ける方へのご案内(必ずご確認ください。)

  1. 遠隔診療では動画の双方向通信を行うため、患者様のネット端末は動画撮影機能のスマートフォン(タブレット、パソコンも可)に限られます。
  2. 患者様のお名前、性別、年齢、メールアドレスなどに関する情報を予約フォームに入力して下さい。(ネット端末の取り扱いに不安がある患者様の場合は、ご家族のメールアドレスでも結構です。その場合は、診察の際にご家族の同伴をお願い致します。)希望される日時をご指定ください。
  3. 遠隔診療では20分前後の診察を行います。
    具体的な予約時間は当院より患者様の端末のメールアドレスへ招待メールを送信する形で通知いたします。(そのため、事前に迷惑メールの受信制限などを解除して頂くようお願い致します。)
  4. 診察の前日までに患者様の端末にビデオ会議アプリ(Zoom)をインストールして頂きます。iPhoneの場合はApp Store、アンドロイド携帯の場合はGoogle Playから無料でダウンロードできます。パソコンやiPad、タブレット端末の場合は招待メールよりURLにアクセスすることでアプリをダウンロードしなくてもブラウザから参加することも可能です。
  5. 予約時間5分前よりアプリに示される「会議室」にお入り下さい。
    診療を円滑に行うためにも時間厳守をお願い致します。
  6. もし予約時間を5分過ぎても患者様が診察場面に現れない場合はキャンセルとなりますが、その場合はキャンセル料として遠隔診療料を頂きます。
  7. 診察後、クレジット決済される方にはオンライン決済用の請求メールを送信します。
    クレジット決済は診療後1週間以内に必ずお願いいたします。
    請求の内訳は、初診料、必要に応じて処方箋料等となります。
    ・保険費用 約210~1,000円(負担割合や時間帯で異なります)
    ・遠隔診療料 3,300円(通信設備等諸経費)
  8. 遠隔診療日の前日までに保険証の写し、問診票や紹介状などを当院宛てにFAX(03-5772-9218)していただくか、クリニックメール宛て(ネット専用アドレス:後日通知いたします)に添付ファイルで送信して頂きますようお願い致します。
  9. 診察により診断が困難であると判断し、診断を行わなかった場合において、対面での診察をお勧めする又は他の診療可能な医療機関を紹介する場合もあります。

 

事前に招待メールをお送りします。
前日までにビデオ会議アプリ(Zoom利用方法はこちら)のご用意をお願いいたします。

必須お名前
 (全角)
必須フリガナ
 (全角)
必須性別
必須生年月日
必須メールアドレス
 (半角)
確認のためもう一度
 (半角) 【ご注意ください】ドメイン指定受信を設定されている場合や、メールアドレスに間違いがある場合、返信を差し上げられませんので入力時には十分ご確認下さい。【携帯電話のドメイン受信許可設定について(別ウィンドウで開きます)】
必須日中のご連絡先
 (携帯電話可) (半角)
診察希望日時
※診察希望日は、翌診療日より3日目以降をご指定ください。
※選択可能時間帯以外に指定がある方は、受付まで電話にてご相談ください。ただし、ご時間指定に対応できない場合もございます。

必須第一希望

必須第二希望

必須第三希望

必須患者様情報
  1. 郵便番号
  2. 都道府県
  3. 市区町村 
  4. 丁目番地 
  5. 建物名・部屋番号 
必須ご相談内容と
紹介状の有無
必須支払い方法
お薬受け取り方法
※初診の方は、向精神薬は処方できません。また、処方日数は1週間が上限となります。
※ご自宅以外へ郵送する場合、別途、受付までお電話(03-5772-9200)にてご相談ください。
希望調剤薬局情報
薬局名
※複数店舗がある場合は店舗名まで入力ください。 電話番号
FAX番号